来源 | 美利华（ID：mhealthu）
导语
➢ 超过13%的儿童会受到焦虑症的影响，这是现在普遍影响儿童的精神状况。事实上，20世纪80年代的学童比50年代的精神病患还要焦虑。
➢ 没有经过治疗的焦虑是不会自愈的，并且焦虑的状况会不断地恶化，进一步对心脏、免疫系统及呼吸系统等功能造成不良影响。
➢ 焦虑症在成年人心理病症中所占的比例大。大多数患有焦虑症的成年人报告说他们的症状开始于儿童期。
➢ 焦虑症是治疗效果明显的精神疾病。认知行为疗法是一种安全、有效，并由实
证研究所验证的治疗方法。
01
精神障碍诊断与统计手册（第五版）（DSM-5）中关于焦虑的定义及分类
现实性焦虑
焦虑障碍包括那些过度害怕和焦虑，以及有相关行为紊乱的特征的障碍。害怕是对真实或假想的、即将到来的威胁的情绪反应，而焦虑是对未来威胁的期待。
显然，这两种状态有所重叠，但也有不同，害怕经常与“战斗或逃跑”的自主神经的警醒、立即的危险、逃跑的行为有关；
而焦虑则更经常地与为未来危险做准备的肌肉紧张和警觉、谨慎或回避行为有关。
有时害怕或焦虑的水平通过广泛的回避行为来降低。
惊恐发作在焦虑障碍中特征鲜明，是恐惧反应的一种特殊类型。惊恐发作不局限于焦虑障碍，也出现在其他精神障碍中。
各种焦虑障碍中，导致害怕、焦虑或回避行为以及伴随的认知观念的物体或情境类型有所不同，可彼此区分开。
虽然焦虑障碍倾向于彼此高度地共病，但他们可以通过仔细地检査害怕或回避的情境类型和有关想法或信念的内容来加以区别。
病理性焦虑
与发育正常的害怕或焦虑不同，焦虑障碍表现为过度的或持续超出发育上恰当的时期。
不同于通常由压力导致的一过性的害怕或焦虑，焦虑障碍更为持久（例如，通常持续6个月或以上），然而持续时间的标准只是作为一般性指导原则，具备一定的弹性，有时在儿童身上持续时间更短（例如，在分离焦虑障碍和选择性缄默症中）。
因为有焦虑障碍的个体往往高估他们害怕或回避的情境，有关的害怕或焦虑是否过度或与实际不符，应由临床工作者给予判断，需将文化性的背景因素考虑在内。
许多儿童期发展出的焦虑障碍，如果得不到治疗，就会倾向于延续下去。
焦虑障碍更频繁地出现在女性身上，比男性多（比例大约为2 : 1），只有当症状不能归因于物质/药物所致的生理影响或其他躯体疾病时，或不能被其他精神障碍更好地解释时，每一种焦虑障碍才能被诊断。
病理性焦虑包括：（根据发育年龄来排列）
分离焦虑障碍
选择性缄默症
特定恐怖症
社交焦虑障碍（社交恐怖症）
惊恐障碍
场所恐怖症
广泛性焦虑障碍
物质/药物所致的焦虑障碍
由于其他躯体疾病所致的焦虑障碍
其他特定的焦虑障碍
未特定的焦虑障碍
02·直面焦虑
在过去，我们通常会很多家长在谈到情绪问题的时候，并没有意识到焦虑的存在，家长甚至不知道他们自身就有对焦虑的易感性，而孩子很有可能就遗传了这种倾向，这样两代人就会围绕着相同的内容产生焦虑。
这也恰恰是我们在问诊里总要去关注家庭成员、直系亲属情绪问题的原因——所谓“正常”的焦虑和烦恼究竟是不是正常？
整个家庭面对焦虑的策略如何？
家长会不会由于自身的经历而把焦虑视为“性格”，使之常态化，形成一种对青少年儿童的焦虑不以为然。
于是乎孩子们将焦虑封存起来，让自己继续保持恐惧、害羞，甚至习以为常。
心理咨询的目的可以应用一些方法来打破这种怪圈，例如认识焦虑功能异常的真面目，并且学习克服焦虑的有效方案，寻找到一条更为见效的情绪控制方法。
家长们看到这里都不禁难过：“又是基因的错，是我把焦虑带给了孩子又忽略了他!“
这当然不是我们谈论焦虑成因的目的，因为代际的遗传是在出生之前就完成了的。
而且焦虑这样的情绪本身就是进化机制的选择，如焦虑的定义中所言“战斗或逃跑”的自主神经的警醒本身也有助于物种的生存。
要知道在生物世界较高的警觉性一定好过漫然存在的安全感，因为不知道哪一次就是致命的失察。
事实上，如同我们面对其他各种问题的成因，焦虑也是一个多因素的结果。
我们强调遗传的目的在于帮助家长认识这些问题可能与生俱来，因此不要过多的责备孩子“想得多”，“自己害自己”。
当然，遗传并不能导致所有的问题，对于焦虑起因的理解研究表明还是来自于多因素的交互作用，其中包括：
基因及大脑的生理机能
气质
家庭教养方式
环境因素，包括创伤性事件。
这些因素综合起来对焦虑的形成产生影响。
焦虑的不同表现
焦虑是非常强烈的情绪状态，当人们面临不确定状况时，他们无法对事件结果作为预测，在不能确保他们的选择是否正确时，焦虑就产生了。不同年龄的焦虑恐惧表现：
焦虑的表现形式很多：有些儿童的焦虑、紧张是明显可以看出来的，而有些孩子习惯性的把焦虑埋藏得很深，任其默默滋长；男孩子们比起女孩子虽然患病比率低，但由于他们更容易表现为易怒、或由于逃避、过度的痛苦、哭闹更不被社会文化接受而导致引起家人关注。
03·应对焦虑的方法
2.1非药物治疗方法——认知行为疗法
而治疗师们发现，儿童可以很轻松地学会一些新的处理焦虑的方法，通过这些过程的学习，他们完全可以更加自信地应用这些新的方法，提高解决问题的能力，而不是回避或使用负性方式避免暴露于各种焦虑的情境当中。
因此，当出现问题时我们可以先行使用这样的行为治疗来帮助儿童甚至幼儿进行强化和脱敏，让他们通过舒适而无副作用的方式了到有效的改善。认知行为疗法通常由下面几个部分组成：
心理教育：让儿童了解焦虑体验，教给他们克服焦虑的技巧；
身体管理技巧：学会呼吸、肌肉放松等技巧，来对抗不必要的身体应激反应；
认知重构：学会辨识负面的，自发的焦虑想法，并学会代之以现实的、适应的想法。
暴露：在目标情境中，每次训练一个新的反应。
复发预防：如果儿童有可能复发的表现和潜在的应激源，那么制订计划使儿童能够快速对可能发生的状况作出反应
2.2 非药物治疗方法——应对焦虑的自助调整
无论是成人还是青少年儿童，基于遗传、思维习惯、环境影响等等对待相同类型的问题都有不同的偏好，这与大脑的加工过程有关，也就是我们所说的认知的形成相关。
因此，在本期案例的对话中，我们并没有看到咨询师去安慰或激励女孩，而看到的是咨询师基于来访者的认知现实进行的应对与策略分享（详见案例解析）。
咨询中示范的正是我们在认知行为疗法当中对于焦虑的辨识与应对的手法，除去在咨询中展现的几点，共有下列六个部分：
首先：“暗示”的力量——成为你的优势
许多问题并不会自己标识出来，而是伪装成各种错误的想法隐藏在习惯当中。当助人者或家长了解到焦虑的存在，那么当孩子有这些想法时，就不会反问说：“你为什么想那些事”，而是会用接纳与非指责的方法告诉孩子：“这些想法是自动形成的，是一些可以纠正的小错误，我们来谈谈你认为将会发生些什么？这种情况别人会怎么想呢？”
帮助孩子认识到他们想法的强大力量，可以进行一些思维训练，比如这样来讨论：
“当我问你：皮肤还痒吗？——你可能本来已经不那么痒了——但是被问到后，你去关注——感觉又开始痒了。”
两个人可以像讨论数学题思路一样分解步骤，揭开他情绪的面纱——焦虑让我们感觉害怕、恐惧、不适，因为它在暗示我们某种危险或不适正在逼近。
第二：对抗“全或无”的想法
焦虑带来的感觉是非常冲击和压倒性的，没有灰色地带，没有“相对”风险的比例，焦虑把一个可能发生的事件变成了“必然”。在这样状态下带着错误的警报，一边做事一边加剧着情绪的问题，周而复始。要帮助孩子认识这种错误的警报，就要让他们了解有些风险事件是完全可控的或者可以应对的。因为事情并不会如此。
第三：风险的评估——讲事实，而非凭感觉
我们通常不需要去劝说或解释那些不好的事情的发生率有多高或者多低，因为通常当他们把感觉和事实还不能很好的分开。可以尝试用确认的方式，帮助孩子进行区分：
“有多少你认为不好的，让你焦虑的事情发生呢？
你在多大程度上相信这些事实真的会发生？
你有没有遗漏掉哪些与预想不一样的（正性）结果发生？“
如果用恐惧的感觉来衡量问题，那么焦虑就主宰一切了。如果他们学会了用事实来思考问题，自己就掌握了主动权。
第四：结果与可能性的混淆——不想“多可怕”，多想“怎么可能”
在风险觉察的研究中发现，人们往往会惧怕“结果”，而跳过事情发生的“概率”。
比如我们每天出门坐车，明显遭遇车祸的可能性会大于空难、海难，但我们仍然不畏惧坐车，而会怕从飞机或乘船。如果不想为这些想法所累，我们自身就会进行这样的思维过程：
“想法是挺吓人的，但几乎不怎么可能发生。”于是我们可以完成旅程，走遍各地。
对待尚没有掌握这种思路的孩子，可以讨论一件事情的“担心”与实际发生之间的概率，让他意识到是焦虑情绪在放大那些本不会发生的事的可能，影响着我们的情绪，那不过是大脑的一种异常运行的方式。
第五：想法与可能性的混淆——想法≠事实
在一些过去的经历当中，可能有过某些巧合，比如不好的想法变成了事实，我们可能会为这样的偶然而感觉自己不好，觉得需要为这样的事情负责任。面对还没有长大的孩子，这种情况下可能会引起的就是把“想法和事件结果归结在一起的因果推论了”，比如案例中的女孩也许在学习生活中就一直有着“我不擅长考数学”、被“**说过我总是考不好”这样的想法所牵制，因此明明是能力上有点欠缺，却同时被自己的负性思维所笼罩，导致逢考必败这样的必然。
面对这样的情况，帮助孩子“寻找例外”——那些没有发生坏结果的时候，利用第二点——“思考事情的可能性”，用积极、明智的思维去战胜焦虑的大脑，教给它整改是如何运作的，都会有所收获。
第六：焦虑想法着眼未来——回到当下才是硬道理
“从一次考试没准备好——想到自己总是学不好数学——联想自己中考/高考这样重大考试时也会失败——人生无望……
当我们的思绪被无限制的延伸到未来时，许多事情的不确定性就增加了，由于无法准确预测，自然会多少觉得不轻松。我们常常会发现与焦虑的人交谈，会充斥着“如果……怎么办”这样无助的感受，仿佛一次数学考试就会搞砸整个的人生，从而否定自我。
这样的时候有效的方法就是“叫停”。引导他们不去无休止的关注想出来的问题，而是用更合理的策略去替代性的解决出现的困难。比如在案例中咨询师用符合逻辑和现实的成绩来肯定女孩的能力，进而列举可以通过“家教”“补习”来解决当下学习上的困难，如果还是感觉情绪会影响考场发挥，那么可以使用一些有效的药物来进行帮助。
这些每一种都是回到当下，以个个击破的办法在化解来访者的焦虑，不曾安慰，胜于安慰。
3、焦虑障碍的药物治疗
我们对待药物往往心情矛盾，一方面期待药物能够迅速带来转机，另一方面又会担心药物令孩子暴露在药物副作用当中。不过我们始终认为药物是众多治疗工具中的一部分。
而且药物作用起效是需要时间的，可能几天，几周甚至数月才能看到药物的疗效。
药物通常可以对特定的严重症状起效，而并不能消除所有的症状。在药理书中，我们可以看要这样一些明确的用药/治疗指导：
特定恐怖症：行为疗法
社交焦虑障碍（社交恐怖症）：MAOI 类，SSRI 类及 SNRI 类
惊恐障碍：多种药物可见效，包括 TCA 类，MAOI 类，SSRI 类及 SNRI 类，瑞波西汀；阿普唑仑和氯硝西泮
场所恐怖症：苯二氮卓类
广泛性焦虑障碍：苯二氮卓类常用、丁螺环酮和抗组胺药。曲唑酮与 TCA 类、包括 SSRI 和文拉法辛也有效果。
能够消除主要的一些症状当然是件令人高兴的事，但更重要的是药物介入是为我们打开了一扇门，让我们无需时刻暴露于恼人的状态之下，比如失眠、极度的紧张以致于心烦意乱。药物可以争取到一些时间让我们有机会来思考那些新的、替代性的方法来应对焦虑。
但就像哮喘或糖尿病一样，药物只是治疗的一部分，对饮食、锻炼、睡眠等行为的管理，对于恢复和维持健康同样重要。
因此，无论是儿童还是成人，我们都认为要想解除困扰，还需要辅助使用心理治疗。
以我们了解到国内的情况而言，大多数时候家长都会更倾向于尽量避免使用药物治疗。
但就临床情况而言，对于不同的案例，药物的潜在价值超过了可能带来的风险和未知。试想一个孩子好几周没有睡好觉了，可能疲倦到不能对行为疗法做出反应，这时用药物帮助他得到休息，当然是关键的步骤
04·总结
焦虑，既是我们面对危险的报警器，同时也是一个放大器。
对于焦虑者而言，任何一种情境下都可能引发过度的不良情绪反应及身体感受。
长久以来与这个夸大扭曲的处理器（大脑）相伴是焦虑者默默承受痛苦的根源，即使这些担心独立于现实存在，但由于想克服焦虑就意味着挑战长久以来的惯性思维而不那么简单容易。
事实上建立新的思维模型并使之与理性声音直接连通，把原来夸大的危险降低到一个可控的范围之内即可改变过去的状况。
为了达到这个目的，我们鼓励孩子倾诉，无论这种焦虑有没有意义，要让他们感觉到倾诉这样的焦虑并不会带来麻烦，同时，与他们讨论更多可行的，替代性的方法来解决困扰，而不是无谓的压抑与痛苦的抵抗。
学生时代，学业、交友、个人认同等等不同的困扰接踵而来。如何帮助这些面临升学考试压力的他们，也是心理工作者根据时间、症状、个体特点而灵活判断与处理的工作重点。
